申诉人：_________________被诉人：_________________法定代表人：_________________地址：____________

申诉人：_________________

被诉人：_________________

法定代表人：_________________

地址：_________________

请求事项：_________________

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事实和理由：_________________(包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况)：_________________

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此致

劳动争议仲裁委员会

申诉人：________________(签名或盖章)

_________________年________________月_____________日

附：_________________

1.副本_________________份

2.物证_________________份

3.书证_____________份