________________人民法院(受理确认案件用)()确字第号_________________(写明确认申请人姓名、住址等基本情况。法人或其他组织，应

________________人民法院

(受理确认案件用)

()确字第号

_________________(写明确认申请人姓名、住址等基本情况。法人或其他组织，应写明法人名称、地址、法定代表人姓名、职务。代理人姓名、地址)：_______________

你以(写明申请确认的事由)为由，于_________________年_____________月_____________日向本院提出确认申请。经本院审查符合受理条件，决定受理。请你将下列材料于_____________年_____________月_____________日前提交本院：

1、

2、

________________年_______________月___________日

(院印)

书记员_____________