___________________监狱(劳改队)：_________________罪犯本人的基本情况和案由情况：_________________罪犯本人

___________________监狱(劳改队)：_________________

罪犯本人的基本情况和案由情况：_________________

罪犯本人自入监(或上次减刑)以来悔改表现及立功表现：_________________

申请减刑或假释的理由和法律依据：_________________

正式提了减刑或假释申请。

敬请

审核

申请人：_________________

___________年_______月_____日