领养申请人：______________，_______年_______月_______日出生，男，民族：_____，住址：____________，身份证号：

领养申请人：______________，_______年_______月_______日出生，男，民族：_____，住址：____________，身份证号：_________________。

领养申请人：______________，_______年_______月_______日出生，男，民族：_____，住址：____________，身份证号：_________________。

被领养人：_________________，出生_______年_______月_______日，男/女

申请理由：我和老公结婚十年，一直没有孩子，我们也不打算生孩子了。但我们俩膝下无子，现在两人看到人家的孩子，不免有些伤怀。为了我们家庭的和睦，也为了我们夫妻两人后半生有个依靠。经我们夫妻俩认真协商决定特向贵福利院领养名叫的孩子，并与其建立收养关系。我们领养孩子后，将对孩子细心照料，认真培养，视同自出，绝不不会对不起孩子，请你们院放心。特此申请。

此致福利院

领养申请人：________________(签字)

_______年_______月_______日