申请人：_________________，性别：_________民族：_________，__________年_____月_____日出生，现住_____

申请人：_________________，性别：_________民族：_________，__________年_____月_____日出生，现住________________________，身份证号：______________，电话：_________________。

申请事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人的伤残等级进行鉴定。

事实和理由：____________故意伤害一案现由贵院审理，在审理过程中申请人提起了刑事附带民事诉讼，已由贵院受理。申请人现依据相关法律规定申请贵院委托鉴定机构对申请人的伤残等级情况进行鉴定。

此致

__________人民法院

申请人：_________________

________年_______月_____日