申请人：_________________姓名，性别_________，_________年_________月_________日生，_________族。法

申请人：_________________姓名，性别_________，_________年_________月_________日生，_________族。

法定监护人：_________________姓名，性别_________，_________年_________月_________日生，_____族。住址：_________________与申请人关系。电话：_________________

申请事项：_________________请求免交、缓交诉讼费

申请人因一案，已向贵院提起诉讼，由于申请人家庭经济困难，且申请人仍在治疗中，所需医疗费用尚无从筹措，无力交纳诉讼费用，因此，申请人特根据《中华人民共和国民事诉讼法》及《诉讼费用交纳办法》及相关规定，向贵院提出申请，请求贵院批准申请人免交诉讼费用，或者待判决后再行交纳为盼!

此致

__________区人民法院

申请人(法定代理人)：_________________

________年_______月_____日