原告：_________________，男，19__________年_____月_____日出生，汉族，__________有限责任公司职工，住______

原告：_________________，男，19__________年_____月_____日出生，汉族，__________有限责任公司职工，住__________市__________区__________小区__________室。

被告：_________________，男，19__________年_____月_____日出生，汉族，__________有限责任公司职工，住__________市__________区__________小区__________室。

被告：_________________，男，19__________年_____月_____日出生，汉族，__________有限责任公司职工，住__________市__________区__________小区__________室。

被告：_________________有限公司__________市__________支公司(以下简称“保险公司”)，地址：_________________市__________区_______________道_____号。

诉讼请求：_________________

一、请求判令被告于__________赔偿原告陈__________下述各项费用的80%，总计1144087.52元：_________________(以下三项总计1430109.40元)

1.医疗费194976.90元，误工费57767.6元，住院期间的护理费85755元，住院伙食补助费40750元，营养费10000元，交通费4000元;

2.残疾赔偿金294426元，被扶养人生活费78188.5元，定残后的护理费487060元，鉴定费1200元;

3.后续治疗费175985.40元。

二、请求判令被告于__________赔偿原告__________精神损害抚慰金100000元;

三、被告李__________对上述两项请求承担连带赔偿责任;

四、被告保险公司在承保的范围内承担赔偿责任。

五、诉讼费用由被告承担。

事实与理由：_________________

___________________

综上，为保护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，望判如原告所请。

此致

__________市__________区人民法院

具状人：_________________

__________年_____月__________日