兹有_______________同志，男/女，身份证号码 。因_______________ 原因，户口迁自我行政村，经村委会研究决定，同意接收。村民委员会_

兹有_______________同志，男/女，身份证号码 。

因_______________ 原因，户口迁自我行政村，经村委会研究决定，同意接收。

村民委员会_______________

日期_______________

盖章_______________