姓名：_________________性别：_________________国籍：_________________出生日期：_______________

姓名：_________________性别：_________________国籍：_________________

出生日期：_________________身份证号：_________________住址工作单位：_________________

被监护人

姓名性别：_________________国籍：_________________

出生日期：_________________护照号码：_________________住址：_________________个人身份：_________________

委托人

姓名：_________________性别国籍：_________________

出生日期：_________________

护照号码：_________________

与被监护人关系：_________________

我的__________自_______年_______月______日起至_______年_______月______日在_______地方。在此期间，我委托中国公民__________作为我_______________的监护人。监护人有权代表学生家长处理我在京期间的一切事务。

委托人签字：_________________

_____________年__________月__________日