申请人(单位)：_____________住所地：________________法定代表人：_____________联系电话：_______________

申请人(单位)：_____________

住所地：________________

法定代表人：_____________联系电话：________________

申请人于___________年__________月___________日在________________处因银行承兑汇票遗失，申请公示催告。

该票由_______________银行________________支行(分理处、信用社)于__________年_____月______日签发，票号码：_________________，金额_____________元。

付款单位：_____________

开户银行：_________________账号：_________________

收款单位：_____________

开户银行：________________账号：________________

背书单位：________________

开户银行：__________________账号：___________________

此致法院申请人(单位)：_________________

________年____月____日