申请人：_________________住所：_________________电话：_________________法定代表人：_____________

申请人：_________________

住所：_________________

电话：_________________

法定代表人：_________________

委托代理人：_________________

被申请人：_________________

住所：_________________

电话：_________________

法定代表人：_________________

请求事项：_________________

___________________

事实与理由：_________________

___________________

证据和证据来源、证人姓名和住所(通信地址、邮政编码、电话、传真和电报号码)

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日