姓名：______________出生年月：__________________驾驶证号码(同身份证号码)：_________________联系地址：____

姓名：______________

出生年月：__________________

驾驶证号码(同身份证号码)：_________________

联系地址：________________

邮政编码：_____________

联系电话：_________________

邮箱：_____________

申请行政复议的请求：

请求撤销市公安局交通管理局第一分局编号为_________________的《公安交通管理简易程序处罚决定书》

陈述事实和理由：

一、陈述事实

二、陈述理由

(一)__________________________________

(二)__________________________________

三、理由阐释

(一)__________________________________

(二)违反相关法律法规

此致

市公安局交通管理局

申请人：______________

_____年_____月_____日