原告：_________________姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。被告：_________________姓名、性别、出生年月

原告：_________________姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

被告：_________________姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

请求事项：_________________(写明向法院起诉所要达到的目的)

事实和理由：_________________(写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址)

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日