申请人(债权人)：_________________住所地：_________________法定代表人：_________________被申请人(债务人)：

申请人(债权人)：_________________住所地：_________________法定代表人：_________________

被申请人(债务人)：_________________住所地：_________________法定代表人：_________________

申请事项： 申请__________公司破产

事实与理由：

此致

__________区人民法院

申请人：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日