原告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_______

原告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

被告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

诉讼请求：_________________

1.请求撤消交警部门在_____年_____月_____日队该事故作出号事故责任认定(裁定书)(部分或全部认定或裁定)

2.判决原告赔偿相关费用__________元(医疗费，护理费，误工费，伙食费营养费残疾/死亡赔偿金__________元;被抚养人生活费__________元;鉴定费__________元;营养费__________元;精神损害抚慰金__________元)(注有财产损失也可列明)

事实理由：_________________

具体事发经过。

此致

__________人民法院

具状人：______________

_____年_____月_____日