_________________乡(镇)政府领导：我是_________村村民(姓名)_________，男(女)_________，年龄_________岁

_________________乡(镇)政府领导：

我是_________村村民(姓名)_________，男(女)_________，年龄_________岁，职业_________，(身体状况_________，有无劳动能力__________________)，家庭状况：_________________家庭人口_________人，年家庭收入_________元，人均_________元，低于当地政府规定的农村居民最低生活保障标准，特请求政府将我户纳入农村居民生活最低保障，望领导批准为盼。

申请人：_________________

________年_______月_____日