申请人：_________________性别：_________________男(或女)，_____________年__________月出生，婚姻状况：

申请人：_________________

性别：_________________男(或女)，_____________年__________月出生，婚姻状况：_________________未婚

户籍所在地：_________________省__________市

住址：________________省________________市_____________路_____________号

申请人兹申请________律师事务所律师为本人所立遗嘱提供律师见证。

此致

_______________律师事务所

申请人：_________________

_______________年__________月__________日