__________公安局__________派出所：申请人_______________，男(女)，生于_____年_____月_____日，系_______

__________公安局__________派出所：

申请人_______________，男(女)，生于_____年_____月_____日，系_______________人，现住_______________，因_________________原因，我需要从_____________户口本中分户另立户口簿，请审查予以批准为盼。

申请人：______________

__________年__________月__________日