本人__________,男(女),_____________年__________月__________日生,身份证号___________________,

本人__________,男(女),_____________年__________月__________日生,身份证号___________________,系本户户主，因户口本不慎遗失,现特申请补办户口本。

申请人：_________________

申请日期：________________

附本户所有成年人员签名