申请人：_________________姓名：_________________年龄：_________________民族：________________

申请人：_________________姓名：_________________年龄：_________________民族：_________________职务：_________________

住址：_________________

被申请人：_________________

住址：_________________

法定代表人：________________董事长、总经理

请求事项：

1、支付延长工作时间的报酬：_________________元;

2、支付休息日安排加班而又不安排补休的加班费：_________________元;

3、支付申请人经济补偿金：_________________元;

4、支付年休假工资报酬：_________________元;

5、支付离职前最后一个月工资合计：_________________元;

事实及理由：

特向贵委提请劳动争议仲裁，望贵委在查清事实的基础上，依法公正裁决。

此致

_________________劳动争议仲裁委

申请人：_________________

_____年_____月_____日