上诉人：_________________被上诉人：__________________。住所地：________________法定代表人：_________

上诉人：_________________

被上诉人：__________________。

住所地：________________

法定代表人：______________总经理

因__________诉__________医疗纠纷一案，__________人民法院于_____年_____月_____日作出(_____)__________民初字第_____________号民事判决书(以下简称“一审判决”)。上诉人不服一审判决，特提起上诉。

上诉请求

1、撤销一审判决，依法改判;

2、一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。

事实与理由

一、一审判决认定事实错误

_________________

二、一审判决适用法律错误

_________________

三、本案应适用的法律

_________________

此致

__________中级人民法院

上诉人：_________________

_____年_____月_____日