申请人：________________(写明姓名或名称等基本情况)被申请人：________________(写明名称、地址、法定代表人姓名、职务)案由：__

申请人：________________(写明姓名或名称等基本情况)

被申请人：________________(写明名称、地址、法定代表人姓名、职务)

案由：

_______________

_______________

(简要写明申请人的行政复议请求和案件的事实)。

经本机关调解，双方当事人自愿达成如下协议：

_______________

_______________(协议的内容)。

上述协议，符合有关法律规定，本机关予以确认。

本调解书经双方当事人签字后，即具有法律效力。

_____________年__________月___________日

(行政复议机关印章)

申请人：______________(签字)签收时间：_________________

被申请人：_____________(签字)签收时间：________________