赔偿请求人：____________，____族，现住_______________，电话：______________。赔偿义务机关：____________

赔偿请求人：____________，____族，现住_______________，电话：______________。

赔偿义务机关：______________法定代表人：_________________职务_______________

请求事项：_________________

此致_______________

赔偿请求人：______________

年_____月_____日