本人于__________年__________月__________日欠_______________人民币(大写)__________元(￥________

本人于__________年__________月__________日欠_______________人民币(大写)__________元(￥__________元)，期限__________，月息__________。逾期不还的，应支付违约金__________。

欠款人：______________

__________年__________月__________日