申请人：_________________，性别___________，年龄___________，出生年月___________，住址___________，

申请人：_________________，性别___________，年龄___________，出生年月___________，住址___________，联系电话___________。

请求事项：

请求对申请人伤残等级和后续治疗费进行司法鉴定。

事实与理由：

__________年__________月__________日_____________许，申请人骑摩托车自北向南途径长胜街十字时，被_______________驾驶的_____________车撞伤。事故发生后，申请人被送往_______________，经诊断为_________________。因人身损害赔偿需要对申请人伤残等级、后续治疗费进行司法鉴定。

特申请人民法院委托司法鉴定机构，对申请人的伤残等级、后续治疗费进行司法鉴定!

此致!

__________区人民法院

具状人：_________________

______年______月______日