一、申请人：_________________，性别________，年龄________，职业________，住址_____________________

一、申请人：_________________，性别________，年龄________，职业________，住址________________________。申请人(单位)名称________________________，地址________________________，法人代表人姓名________________________。

二、被申请人：_________________，地址________________________________，法人代表姓名________________________，职务________________________________。

三、申请复议事由：_________________申请人对被申请人字号不服，于________年________月________日依法向本(复议机关)申请复议，要求(申请复议请求)。

四、复议结论：_________________本(复议机关)依法进行了复议，现已复议终结。

申请人诉称：_________________

被申请人辩称：_________________

第三人称：_________________

本(复议机关)查明(事实)：_________________

认为(理由)：_________________

根据(法律、法规)：_________________

决定(复议决定)：_________________

申请人如不服本决定，可在收到本决定书之日起15日内，向人民法院起诉。

复议机关名称、印章

法定代表人签章

________年________月________日