申请人：_________________，男，汉族，生于_________________年_________________月_______________

申请人：_________________，男，汉族，生于_________________年_________________月_________________日，住_________________市_________________区_________________号，联系电话：_________________。

被申请人：_________________，男，汉族，生于_________________年_________________月_________________日，住_________________县_________________。

被申请人：_________________保险股份有限公司河南分公司_________________中心支公司。法定代表人：_______________，任公司经理。住址：________________市_________________路_________________号。

申请事项：

一、请求对申请人交通事故造成的伤残等级进行鉴定;

二、请求对申请人的后续治疗费用进行鉴定。

事实与理由：

申请人与被申请人交通事故人身损害赔偿纠纷一案，已由贵院受理，为了确定赔偿标准及后续治疗费用，特提出鉴定申请，望法院批准为盼。

此致

_________________人民法院

申请人：_________________

_________________年_________________月_________________日