甲方：_________________身份证号码：_________________住址：_________________乙方：______________

甲方：_________________身份证号码：_________________

住址：_________________

乙方：_________________

甲方于年月日计划外生育第胎，根据《江西省人口与计划生育条例》、《江西省社会抚养费征收管理办法》相关规定，应征收社会抚养费元。根据其实际情况，经本人申请，区人口和计生委审批，同意分期缴纳社会抚养费，首付交纳元，余款分三次交纳，并签分期付款协议如下：_________________年月日前缴纳社会抚养费;年月日前缴纳社会抚养费;年月日前缴纳社会抚养费;甲方未在规定的期限内足额缴纳社会抚养费的，乙方应责令其限期缴纳，并自欠缴之日起每月加收欠缴社会抚养费2%的滞纳金;仍不缴纳的，乙方依法申请人民法院强制执行。

甲方签名：_________________乙方盖章：_________________

_________年____月____日