甲方：_________________乙方：_________________身份证编号：_________________。乙方系_____________

甲方：_________________

乙方：_________________

身份证编号：_________________。

乙方系_______________的妻儿。_______________(系甲方雇工)于年月日在为甲方(系

_______________生前雇主)劳动时，因电击死亡。为解决因_______________死亡的善后赔偿事宜，

甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：_________________

一、因_______________家属来沪料理_______________后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火

化前的生活费，由甲方承担。

二、发生在上海期间的_______________的丧葬费由甲方承担。

三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。

四、美容纠纷赔偿协议甲方一次性向乙方支付因_______________死亡的赔偿金，计人民币_______________万元。

五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于年月日存于在银行开立的存款帐户内。在甲方向名下存款帐户存人该赔偿款时，乙方应向甲方出具收款收据。

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日