申请人:_________________、被申请人:_________________申请人因不服被申请人_________________年________
申请人:_________________、
被申请人:_________________
申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为,向_________________机关提出复议申请,要求_________________。
事实及理由:_________________
此致
(受理复议申请的行政机关)
申请人:_________________(签名或盖章)
________年________月________日
附:1.申请书副本_________份;
2.证据__________份。