原告：______________名称：_______________地址：___________电话：_______________法定代表人：_______

原告：______________名称：_______________地址：___________电话：_______________

法定代表人：______________姓名：_______________职务：_______________

委托代理人：______________姓名：______________性别：______________年龄：_______________

民族：_______________职务：_______________工作单位：______________

住址：______________电话：_______________

被告：______________名称：_______________地址：___________电话：_______________

法定代表人：______________姓名：_______________职务：_______________

委托代理人：______________姓名：______________性别：______________年龄：_______________

民族：_______________职务：_______________工作单位：______________

住址：______________电话：_______________

诉讼请求__________________

事实与理由_________________

证据和证据来源、证人姓名和住址

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日