申请人：_________________姓名_______________性别______出生年月_____________身份证(其他有效证件)号码____

申请人：_________________姓名_______________性别______出生年月_____________

身份证(其他有效证件)号码___________________

工作单位___________________

住所_____________

邮政编码_____________电话________________

(法人或者其他组织)名称_____________

住所_____________

邮政编码_____________电话________________

法定代表人或者主要负责人姓名_______________职务_______________

委托代理人：_________________姓名_______________电话_________________

被申请人：_________________名称_____________

行政复议请求：

事实和理由：

此致

_____________人民法院

申请人________________

时间____________________