申请人：_________________年龄：_________________性别：______________住址：___________________

申请人：_________________年龄：_________________

性别：______________住址：___________________

(法人或者其他组织名称：_____________住址：_____________

法定代表人或者主要负责姓名：__________________职务：_____________)

委托代理人：______________住址：________________

被申请人：__________________住址：________________

法定代表人或者主要负责人姓名：__________________职务：__________________

行政复议请求：_________________

事实根据和理由：_____________

此致

________________行政复议机关

申请人：_____________

_____________年___________月___________日