_____________人民法院民事调解书(_____________)……民特……号申请人：______________，……。……被申请人：_______

_____________人民法院

民事调解书

(_____________)……民特……号

申请人：______________，……。

……

被申请人：______________，……。

……

(以上写明申请人、被申请人及其代理人的姓名或者名称等基本信息)

申请人_______________与被申请人_______________申请撤销……(写明仲裁机构名称、仲裁书的文号)劳动争议仲裁裁决一案，本院于_____________年__________月__________日立案后，依法组成合议庭进行了审理。

_______________申请称，……(概述申请人的请求、撤销裁决的事实和理由)。

_______________辩称，……(概述被申请人的意见)。

……(概述案件事实，写明劳动争议仲裁裁决结果)。

本案审理过程中，经本院主持调解，当事人自愿达成如下协议/当事人自行和解达成如下协议，请求人民法院确认：_________________

一、……;

二、……。

(分项写明调解协议内容)

上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。

案件受理费……元，由……负担(写明当事人姓名或者名称、负担金额。调解协议包含诉讼费用负担的，则不写)。

本调解书经各方当事人签收后，即具有法律效力。

审判长_______________

审判员_______________

审判员_______________

_____________年__________月__________日