被代理人_______因在外地工作无法自己前来办理户口迁移，特委托_______代理户口迁移手续，将被代理人的户口自_______迁移至_______。被代理人

被代理人_______因在外地工作无法自己前来办理户口迁移，特委托_______代理户口迁移手续，将被代理人的户口自_______迁移至_______。

被代理人签字：_________________(盖章) 代理人签字：_________________(盖章)

公民身份号码：_________________ 公民身份号码：_________________

________年____月____日