申请人(公民)：_________________(姓名)，性别：_____________，出生年月：_____________，身份证(其他有效证件)号码：

申请人(公民)：_________________(姓名)，性别：_____________，出生年月：_____________，身份证(其他有效证件)号码：_____________，工作单位：_____________，住所：_____________，邮政编码：_____________，联系电话：_____________。

申请人(法人/其他组织)：_________________(名称)，法定代表人：_________________(姓名)，职务：_____________，住所：_____________，邮政编码：_____________，联系电话___________。

委托代理人：_________________(姓名)，工作单位：_____________，住所：_____________，邮政编码：_____________，联系电话：_____________。

被申请人：_________________(名称)，法定代表人：_________________(姓名)，职务：_____________，住所：_____________，邮政编码：_____________。

申请人不服被申请人___________年______月______日作出的(具体行政行为)，现向(行政复议机关)申请行政复议。

行政复议请求：________________。

事实和理由：_____________。

此致

行政复议机关全称

申请人：_________________(签名)

_____年_____月_____日