申请人：______________(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址)被申请人：______________(写明姓名、性别、年

申请人：______________(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址)

被申请人：______________(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位

宣告失踪撤诉裁定书和职务、住址，如果无对方当事人，则不要写。例如申请宣告失踪和死亡，只列申请人即可)

请求事项：_________________

(写明要求法院确认的内容，如宣告失踪)

事实和理由：_________________

此致

_______________人民法院

申请人：______________(签字或者盖章)

_____年_____月_____日