申请人：_________________住所：_________________电话：_________________法定代表人：_____________

申请人：_________________
住所：_________________
电话：_________________
法定代表人：_________________
委托代理人：_________________
被申请人：_________________
住所：_________________
电话：_________________
法定代表人：_________________
请求事项：
___________________
事实与理由：
___________________
证据和证据来源、证人姓名和住所（通信地址、邮政编码、电话、传真和电报号码）
此致
成都仲裁委员会
申请人：_________________（盖章或签名）
_____年_____月_____日