申请人：_________________性别：_________________男/女出生年月：_________________民族：___________

申请人：_________________性别：_________________男/女

出生年月：_________________民族：_________________族

工作单位：_________________职业：_________________

现住址：______________省_______________市_______________区_______________路_______________号

户籍所在地：______________省_______________市_______________区_______________路_______________号

邮政编码：________________

被申请人：_________________(用人单位全称)________________公司

住所地：______________省_______________市_______________区_______________路_______________号

法定代表人(或负责人)：______________

职务：_________________董事长/总经理

联系电话：_________________

申请请求：_________________

1、

2、

3、

事实及理由：_________________

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日