被申请执行人：_________________地址：_________________电话：_________________申请内容：___________

被申请执行人：_________________

地址：_________________电话：_________________申请内容：_________________

申请理由：_________________

被申请执行人因

违反了之规定，本机关已依法给予行政处罚，行政处罚决定书()已于年月日送达被申请执行人。现已超过法定起诉期，仍未履行。

根据之规定，特申请人民法院强制执行。

联系人：_________________联系电话：_________________

卫生行政机关名称并盖章

____ 年 _____ 月 _____ 日