申请人姓名：________________身份证号：________________与患者关系：________________性别：____________

申请人姓名：________________

身份证号：________________

与患者关系：________________性别：________________住址：________________年龄：________________单位：________________联系电话：________________

申请时间：________________

医疗机构名称：________________医疗机构地址：________________

有关事实：________________

请求理由：________________

具体请求：________________

此致

_______________卫生局

申请人：_________________

________年____月____日