申请人：_________________地址：_________________法定代表人：_________________职务：_____________

申请人：_________________

地址：_________________

法定代表人：_________________职务：_________________

请求事项：请求贵院退还申请人缴纳的申请人与_______一案案件受理费人民币_______元。

事实和理由：申请人与与_______一案，申请人于贵院受理该案时依法缴纳了案件受理费人民币_______元。现贵院已经作出_______号民事判决/裁定书，裁定______________，故申请人申请贵院退还申请人已经缴纳的案件受理费人民币_______元。

申请人收取所退案件受理费的账户如下：

开户行：_________________

户名：_________________

账号：_________________

此致

_________________人民法院

申请人：_________________

_____年_____月_____日