反诉人(本诉被告)：_________________地址：_________________法定代表人：_________________委托代理人：____

反诉人(本诉被告)：_________________

地址：_________________

法定代表人：_________________

委托代理人：_________________

被反诉人(本诉原告)：_________________

地址：_________________

法定代表人：_________________

反诉请求：

事实和理由：

此致

_____人民法院

具状人：_________________

___________年_______月_____日