申请人：_________________、性别____________、民族____________、出生日期____________、住址_________

申请人：_________________、性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________。

被申请人：_________________、性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________。

申请人因纠纷，于_____年_____月_____日经(调解组织)主持调解，达成了如下调解协议：

现请求_______________人民法院依法对上述协议予以确认。

申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为;如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。

此致

_______________人民法院

附：_________________(人民调解协议书及有关证明材料)

申请人_______________(签章)

申请人_______________(签章)

_____年_____月_____日