原告：_________________姓名：______________性别：______________年龄：______________民族：______

原告：_________________姓名：______________性别：______________年龄：______________民族：______________职务：______________工作单位：______________住址：__________________电话：______________

被告：_________________姓名：______________性别：______________年龄：______________民族：______________职务：______________工作单位：______________住址：__________________电话：______________

诉讼请求：_________________

1、请求人民法院依法确认被继承人__________年_____月_____日的自书遗嘱有效;

2、判决被告返还原告应继承的遗产，位于本市__________的房屋一套;

3、本案诉讼费用由被告承担。

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日