_______________派出所：我是_______________，户籍地址是__________省__________市__________路_____

_______________派出所：

我是_______________，户籍地址是__________省__________市__________路_____号，系__________年的知青(支边)青年。目前，本人已经退休，想回上海女儿_______________(儿子)身边，并将户口迁回上海。现在我申请将我的户口迁到我女儿_______________(儿子)处：_________________上海市__________路__________弄__________号。

请准予入户。

申请人：_________________

申请日期：_________________