申报人(债权人)：_________________份有限公司住所地：___________________________负责人：______________

申报人(债权人)：_________________份有限公司

住所地：___________________________

负责人：_________________

债务人：________________股份有限公司

住所地：________________________________

法定代表人：_________________

申报债权债权数额：_________________万元，债务人以其所有的土地(地号为__________，__________，抵押面积为__________平方米)进行了抵押并办理了抵押登记(__________他项(__________)字第_____号土地他项权利证明书)。

事实和理由：_________________

自__________年开始，_____________股份有限公司为向申报人贷款本息共计__________万元，并以其所有的位于__________区产业路以东、__________以南、__________路以西，面积为____________________平方米(合_______________亩)的__________。

申报人：________________

___________年_______月_____日