监护人：______________姓名：______________性别：______________身份证号：______________电话：______

监护人：______________姓名：______________性别：______________身份证号：______________电话：______________

与出行者的关系：______________姓名：______________性别：______________身份证号：______________电话：______________

与出行者的关系：______________出行者：______________姓名：______________性别：______________身份证号：______________

监护人(父亲姓名)/(母亲姓名)知道且同意(出行者姓名)于________年________月________日至________年________月________日独自/与(同行人)一同赴日旅游，在日旅游期间(出行者姓名)可自行照顾自己的生活、旅游等诸项事宜，并保证其在日期间遵守当地法律法规，按时归国。特此说明。

父亲：______________

母亲：______________