_________________人民检察院我院________年________月________日以___________号逮捕决定书决定逮捕的犯罪嫌疑人_

_________________人民检察院

我院________年________月________日以___________号逮捕决定书决定逮捕的犯罪嫌疑人_________________因_________________期限届满不能侦查终结，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第___________条的规定，特提请批准对该犯罪嫌疑人延长侦查羁押期限___________月，自________年________月________日至________年________月________日。

年月日

(院印)

第一联统一保存

第二联附卷

第三联报送有权批准的人民检察院

附：提请批准延长侦查羁押期限报告书制作说明