学生姓名：_________________性别：_________________籍贯：_________________出生日期：_____________

学生姓名：_________________性别：_________________籍贯：_________________出生日期：_________________身份证号：_________________父亲姓名：_________________身份证号：_________________母亲姓名：_________________身份证号：_________________其父母(或者其他法定监护人)在北京市海淀区工作(或居住)，户籍所在地无人监护，其子女需要在京接受义务教育。特此证明!

经手人：_________________

固定办公电话：_________________

单位地址：_________________

街道办事处或乡镇政府(公章)

__________年_____月_____日